Fokale Therapieverfahren - bei Früherkennung der ideale Kompromiss zwischen Heilung und Schonung ?
In der Diskussion um die Wahl der besten Therapie wird immer wieder die Frage gestellt, ob es zwischen den Extrempositionen der Aktiven Überwachung
auf der einen Seite und der Radikaloperation
auf der anderen Seite nicht einen Zwischenweg gibt, der schonender als eine Radikaloperation, aber onkologisch sicherer als eine Aktive Überwachung ist.
Ein Weg für einen solchen "goldenen Mittelweg" ist seit Jahren die LDR-BRachytherapie in konventioneller Form.
Ein weiterer Weg ist es, darüber nachzudenken, ob nicht eine Behandlung nur von Teilen der Prostata ausreichen kann.
Hierauf baut das Konzept der fokalen Therapie (wörtlich: auf den Punkt des Befalls bezogene Therapie) auf.
Die Fortschritte der Bildgebung, z.B. bei den verschiedenen Ultraschalltechniken (mp-TRUS) und den neuen Verfahren wie mp-MRT und PSMA-PET/CT, mittels derer Lage und Ausdehnung von Tumorarealen meist schon sehr präzise bestimmt werden können, lassen diese Option auch manchmal realistisch erscheinen.
Den potentiellen Vorteilen (geringere Nebenwirkungen bei Behandlungen nur von Teilen der Prostata) stehen als Nachteil ggf. vermehrte Tumorrückfälle in den unbehandelten Arealen entgegen.
Nach aktueller Auffassung kommen daher vor allem ältere Patienten bzw. Patienten mit einem günstigem Risikoprofil – was insbesondere einen gut erfassbaren, lokal umschriebenen Tumor einschließt - für eine fokale Therapie in Frage.
Welche fokalen Therapiemöglichkeiten gibt es ?
Eine Teilbehandlung der Prostata kann grundsätzlich mit verschiedenen Verfahren durchgeführt werden.
Die thermoablativen Verfahren
wie HIFU
oder Kryotherapie
oder IRE
führen wie auch die photodynamische Therapie
führen durch ihre Wirkweise zu Nekrosebildungen (Gewebszerstörungen) an den jeweiligen Zielstrukturen und der Umgebung. Das kann zu hartnäckigen Abszessen und Harnwegsinfektionen führen, wodurch die Notwendigkeit einer fortlaufenden Antibiotika-Therapie, Dauerkatheterisierungen etc. entstehen kann.
Diese Verfahren erlauben es durchaus, einen ganz kleinen Tumorherd, der genug von kritischen Strukturen wie z. B. dem Schließmuskel, entfernt liegt, fokal zu behandeln. Bei Tumoren, die nah an Schließmuskel oder der Blase liegen, können diese Verfahren jedoch nicht eingesetzt werden, weil sonst der Schließmuskel oder die Blasenwand mit zerstört werden würden.
Die fokale LDR-Brachytherapie kann in jedem beliebigen Bereich der Prostata partiell eingesetzt werden. Nekrosen der Prostata, der Harnröhre, des Schließmuskels etc. treten hierbei nicht auf. Wie bei der normalen LDR-Brachytherapie kann auch hier ein kleiner Sicherheitssaum um die jeweilig behandelten Prostatakapselanteile herum miterfasst werden. Nur mit der fokalen LDR-Brachytherapie ist es – als Sonderform der fokalen Therapie – möglich, die beidseitige Außenzone (periphere Zone) komplett zu behandeln. Damit lassen sich die Vorteile der schonenden Teilbehandlung mit den Vorteilen einer höheren Wirksamkeit, die fast so gut ist wie bei einer kompletten Behandlung der gesamten Prostata, kombinieren.
Eine fokale Therapie ist vor allem bei Patienten sinnvoll, bei denen der Krebs früh erkannt wurde, dieser also in der Regel klein ist.
Folgende Voraussetzungen sollten vorliegen:
- Prostatakarzinom mit aussagekräftiger Stanzbiopsie und geringem Tumorbefall in der Biopsie.
- z.B. PSA < 10-15 ng/ml, Gleason 3+3=6 oder 3+4=7a
- Ausschluss weiterer Tumorherde durch eine reproduzierbare Bildgebung, z.B. durch Multiparameter-MRT
bzw. PSMA-PET/CT
- Kontraindikationen gegen eine Therapie der gesamten Prostata
- Ablehnung einer konventionellen Behandlung